ICS 03.080 CCS A 12 6101 西安市 地方标准 DB 6101/T 3177—2023 收养子女家庭评估规范 2023 - 12 - 20发布 2024 - 01 - 20实施 西安市市场监督管理局 发布 DB 6101/T 3177 —2023 I 目次 前言 ................................ ................................ ................. II 1 范围 ................................ ................................ ............... 1 2 规范性引用文件 ................................ ................................ ..... 1 3 术语和定义 ................................ ................................ ......... 1 4 基本要求 ................................ ................................ ........... 2 5 评估内容 ................................ ................................ ........... 3 6 评估流程 ................................ ................................ ........... 4 7 评估档案 ................................ ................................ ........... 6 8 监督管理 ................................ ................................ ........... 7 附录A（规范性） 收养评估人员行为规范 ................................ ................. 8 附录B（资料性） 收养申请表 ................................ ........................... 9 附录C（资料性） 收养能力评估通知书 ................................ .................. 10 附录D（资料性） 收养申请家庭情况申明 ................................ ................ 11 附录E（资料性） 收养申请人个人授权书 ................................ ................ 12 附录F（资料性） 收养申请家庭经济状况申报表 ................................ .......... 13 附录G（资料性） 收养申请人谈话和实地查看笔录 ................................ ........ 14 附录H（资料性） 走访收养申请人生活情况的谈话笔录 ................................ .... 18 附录I（资料性） 家庭生活问卷 ................................ ........................ 20 附录J（资料性） 收养知识问卷 ................................ ........................ 22 附录K（规范性） 收养能力指标测评表 ................................ .................. 23 附录L（资料性） 融合通知书 ................................ .......................... 31 附录M（资料性） 融合委托监护协议 ................................ .................... 32 附录N（资料性） 融合情况访谈笔录 ................................ .................... 33 附录O（资料性） 融合评估报告 ................................ ........................ 37 附录P（资料性） 收养评估报告 ................................ ........................ 40 参考文献 ................................ ................................ ............. 44 DB 6101/T 3177 —2023 II 前言 本文件按照 GB/T 1.1 —2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布 机构不承担识别专利的责任。 本文件由西安市民政局提出并归口。 本文件起草单位：西安市民政局、西安市婚姻家庭协会、西北大学、西京医院、碑林区民政局、西 安市未成年人救助保护中心。 本文件主要起草人：李小马、张拴平、贾䶮、张源、涂慧、孟华、高丰美、王海英、赵春林、魏仁 洁。 本文件由西安市民政局负责解释。 本文件首次发布。 本文件在实施中若有疑问或建议，请将咨询或修改建议等信息反馈至下列单位： 单位：西安市民政局 电话：029-86786434 地址：西安市未央区凤城八路 109号 邮编：710007